* 활동정도에 따른 활동상태에 대한 설명란을 아래와 같이 둡니다.

활 동 정 도	활 동 상 태
가벼운 활동정도	주로 앉아서 책을 읽거나, 바느질을 하거나, 약간 걷거나, 서있는 종류
중중도 활동정도	서있거나, 걸어다니면서 집안일을 주로 하고, 때때로 마당 손질하기
심한 활동정도	서있거나, 걷거나 또는 운동, 춤 등의 활동을 하며, 별로 앉아 있지 않은 상태

*다음은 영양섭취상태 조사표입니다.

당신의 식사에 대해 어렵게 생각하지 말고, 대개 이 정도라고 생각되는 것에 답해 주십시오.

1. 아침, 점심, 저녁에 고기, 생선, 두류 및 그 제품(두부) 등을 얼마나 먹습니까?

* 보통 섭취는 생선 중간 크기 1토막, 육류 로스용 3∼4점, 닭다리 1토막

	안먹는다	약간 섭취	보통 섭취	충분히 섭취
아침
점심
저녁

2. 하루에 달걀을 얼마나 드십니까?

* 달걀 1개: 50g

삶은 달걀 또는 후라이 달걀인지를 명시하시요.

삶은 것 , 후라이 , 찜

안먹는다

가끔섭취

1개 정도

2개 이상

3. 우유는 하루에 얼마나 드십니까?

* 우유 1병은 200㎖

안마신다

가끔마심

매일 1컵

2컵 이상

4. 유제품으로 매일 먹는 것이 있습니까?

* 치즈 1매는 두께 5mm, 크기 8cm

요구르트	개
아이스크림	컵
치즈	개
기타

5. 아침,점심,저녁에 나물이나 야채를 얼마나 드십니까?

* 보통 섭취: 시금치, 콩나물, 숙주 등 익힌 채소1/3컵

중간 크기 당근 5cm길이 1토막, 고추 중간 것 7∼8개

	안먹는다	약간 섭취	보통 섭취	충분히 섭취
아침
점심
저녁

6. 김치류는 어느 정도 잡수십니까?

* 보통 섭취: 1보시기 정도

	안먹는다	약간 섭취	보통 섭취	충분히 섭취
아침
점심
저녁

7. 주식으로 무엇을 얼마나 잡수십니까?

	안 먹음	밥 (한공기가볍게)	식빵	국수 삶은 것
아침	0	공기	매	대접
점심	0	공기	매	대접
저녁	0	공기	매	대접

8. (빵 드시는 분만) 빵을 드실 때 무엇을 바르십니까?

	안바른다	엷게 바른다	많이 바른다
버터, 마아가린
쨈, 꿀

9. 하루에 감자, 고구마 조림이나 삶은 것을 얼마나 드십니까?

* 감자 중간 크기 1개, 고구마 중간 크기 1/2개

거의 안먹음

보통 먹음

자주 먹음

10. 조리할 때 설탕, 꿀 등을 얼마나 넣습니까?

거의 사용 안함

약간 사용

빈번히 사용

11. 커피나 홍차에 설탕을 얼마나 넣으십니까?

안 넣는다

작은 찻술 1개

작은 찻술 2개

작은 찻술 3개 이상

12. 콜라나 기타 탄산 음료를 얼마나 드십니까?

안마심

가끔 마심

하루 1잔 정도

하루 2잔 이상( 잔)

13. 기타 빵이나 과자를 얼마나 드십니까?

거의 안먹음

가끔 먹음

매일 먹음

14. 하루에 과일은 얼마나 잡수십니까?

* 보통 섭취: 사과 중간크기 1개, 배 중간 크기 1/2개 귤 큰것 1개, 토마토 1개,
수박 1쪽, 딸기중간크기 20알,참외 중간크기 1개

안먹는다

가끔 섭취

1개정도

2개 이상

15. 마요네즈 드레싱, 튀긴 것, 볶은 것 등 기름을

사용한 음식을 하루에 얼마나 먹습니까?

거의 안먹음

가끔먹음

하루 1번

하루 2회 이상